潰瘍性大腸炎の治療
重症度判定
| 重症 | 中等症 | 軽症 | |
|---|---|---|---|
| 排便回数 | 6回以上 | 重症と軽症との中間 | 4回以下 |
| 顕血便 | (＋＋＋) | (＋)～(－) | |
| 発熱 | 37.5℃ 以上 | (－) | |
| 頻脈 | 90 /分以上 | (－) | |
| 貧血 | Hb 10g/dL以下 | (－) | |
| 赤沈 | 30mm/h 以上 | 正常 |
重症とは 1) および 2) の他に全身症状である 3) または 4) のいずれかを満たし、 かつ 6 項目のうち 4 項目以上を満たすものとする。 軽症は 6 項目すべて満たすもの。
重症の中でも特に症状が激しく重篤なものを劇症とし、発症の経過により、急性劇症型と再燃劇症型に分ける。 劇症の診断基準は以下の5項目をすべて満たすものとする。
- 重症基準を満たしている。
- 15回/日以上の血性下痢が続いている。
- 38℃以上の持続する高熱がある。
- 10,000/mm3以上の白血球増多がある。
- 強い腹痛がある。
CAI （Clinical Activity Index）
| 1週間の排便回数 | スコア |
| < 18 | 0 |
| 18 - 35 | 1 |
| 36 - 60 | 2 |
| > 60 | 3 |
| 血便（1 週間の平均） | スコア |
| なし | 0 |
| 少量（明らかな粘血便ではないが、肉眼的に血液の混入が確認できる） | 2 |
| 粘血便がある | 4 |
| 医師の症状アセスメント | スコア |
| 潰瘍性大腸炎による症状がない | 0 |
| 軽度の症状はあるが、勤務、勉学、家事等の日常生活に差し支えない | 1 |
| 症状があり、通勤、通学、家事等の生活活動が制限される | 2 |
| 症状があり、入院安静を要する | 3 |
| 腹痛の有無 | スコア |
| なし | 0 |
| 時々気になる程度 | 1 |
| いつも気になる程度 | 2 |
| がまんできない程度 | 3 |
| 体温 | スコア |
| 38℃以下 | 0 |
| 38℃超 | 3 |
| 腸管外合併症 | スコア |
| 虹彩炎 | 3 |
| 結節性紅斑 | 3 |
| 関節炎 | 3 |
| 臨床検査 | スコア |
| ESR > 50mm/h | 1 |
| ESR > 100mm/h | 2 |
| Hb < 10g/dL | 4 |
点数を合計して評価をします。
| Mild | Moderate | Severe |
| 3 〜 5 | 6 〜 10 | 11 〜 12 |
寛解導入
寛解導入には 7 つの方法がある。
5-ASA 製剤
最も多い副作用はアレルギーで投与開始 1 週間以内に起こる。
下痢・血便の悪化、発熱で発症する。アレルギーの場合は、薬剤を変更・中止する。
| 初期投与量 | |
| ペンタサ | 4.0 g |
| アサコール | 3.6 g |
| リアルダ | 4.8 g |
サラゾピリン
サラゾピリンはそれ自体に免疫抑制作用があり、5-ASA が無効な例でもサラゾピリンが有効な場合がある。
ただし、副作用は 23 % 程度出現するので、500 mg/day から開始して 1 - 2 週間程度副作用出現を確認してから漸増する。
サラゾピリンの薬用量は 4 - 6 g であるが、5-ASA と併用する場合はもっと少量で良い。
ステロイド内服
中等症の場合には、30 - 40 mg/day で開始して 2 週間で判定し、効果があれば漸減する。
初期投与量は、30 mg/day 以上の十分量を処方する。
CAP 療法
週 2 - 3 回程度のペースで合計 10 回施行する。4〜5回目で効果を判断する。5 回施行して効果がない場合は著効が得られることは少ない。
深掘れ潰瘍がある場合には CAP 療法は効きにくいとされている。
高用量ステロイドによる寛解導入
重症であれば入院して治療する。
- 絶食。
- ステロイドを 60 - 80 mg/day 点滴静注。
- カルバペネム等の抗生剤投与。
- バクタ 1T/day 投与。
- PPI 投与。
- 免疫調節剤投与に備えて、HBc 抗体と T-spot を調べておく。
ステロイドの効果判定は 1 週間後におこなう。
効果がなければ別の治療法に変更し、効果があれば漸減する。
生物学的製剤、JAK 阻害薬
高用量のステロイドで効果がない場合や免疫調節薬でコントロールできない場合は、生物学的製剤を考慮する。
| 標的分子 | TNF-α | α4β7インテグリオン | IL-12/23 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 製品名 | レミケード （インフリキシマブ） | ヒュミラ （アダリムマブ） | シンポニー （ゴリムバブ） | エンタイビオ （ベドリズマブ） | ステラーラ （ウステキヌマブ） |
| 略語 | IFX | ADA | GLM | VDZ | UST |
| 製剤 | キメラ型 | ヒト型 | ヒト型 | ヒト化型 | ヒト型 |
| 投与量 | 5mg/Kg | 160mg → 80mg → 40mg | 200mg → 100mg | 300mg | 260mg (BW ≦ 55Kg) 390mg (55 < BW ≦85Kg) 520mg (BW > 85Kg) → 90mg |
| 投与間隔 | 0,2 6,→ 8 週間隔 | 2週間隔 | 0,2 → 4 週間隔 | 0,2,6 → 8 週間隔 | 0,8 → 12 週間隔 |
| 投与方法 | 点滴静注 | 皮下注 | 皮下注 | 点滴静注 | 初回は点滴静注 →2回目以降皮下注 |
| 投与場所 | 医療機関 | 自宅 | 医療機関/自宅 | 医療機関 | 医療機関 |
| 治療時間 | 2時間 | 短時間 | 短時間 | 約30分 | 約1時間 （維持は短時間） |
| 投与反応 | (＋) | (－) | (－) | (±) | (－) |
| 効果減弱時の増量・短縮 | ✕ | ✕ | ✕ | ✕ | 8週間隔に短縮 |
| 費用（年） | 1,323,693 円 | 1,516,125 円 | 1,450,775 円 | 1,747,331 円 | 3,181,816 円 |
レミケードの場合は、アレルギーを予防するために以下の薬剤を投与前に服用する。
レスタミンコーワ(10mg) 5T
カロナール 2T
レミケード投与前に服用。
トファシチニブ(TOF)は経口投与できる分子標的薬で、免疫源性も低く効果減弱が起きにくい薬剤である。
半減期は非常に短く、また血中濃度測定の必要はない。ただし、帯状疱疹などの合併症が多いと言われている。 また、免疫調節薬との併用は禁忌で妊婦にも使用できない。
これだけ分子標的薬の選択肢が多いと、どのように使い分けるべきかが問題になるが、以下のようにすればいいのではないかと思っている。
- 比較的重症なタイプであれば IFX。
- 中等症であって、自宅で自己注射を希望する人は ADA か GLM。
- TNF-α で効果減弱した場合や効果不十分な場合には、VDZ か UST または TOF に変更する。
- TOF 以外は原則的に免疫調節薬を併用する。
寛解維持療法
寛解維持療法には 3 つの方法しかない。
5-ASA、サラゾピリン
5-ASA だけで維持可能な症例は問題ないが、コントロールが不十分な場合にはまずサラゾピリンを試してみる。
サラゾピリンは 500mg/day から始めて副作用を確認しつつ、効果発現まで増量していく。
サラゾピリンの使用量は 9 - 12 T/day であるが、有効と考えられる場合には少量でもよい。サラゾピリン増量と共に 5-ASA を減量する。
免疫調節薬（アザニン®/ロイケリン®）
サラゾピリンでもコントロールできない場合や副作用が強い場合は、免疫調節薬を使用する。
アザニン®は錠剤、ロイケリン®は粉末である。
白血球数が3,000/μL台程度まで低下し、MCVが100 fL 前後程度まで上昇した状態が適正用量である。
適正容量の個人差は、アザニンで 25mg - 200 mg と非常に大きい。しかも適正容量の帯域は狭いため、それ以下では効果が期待できない。
アザニン®/ロイケリン®の使い分けは、
- IBD に対して保険適用となっているのはアザニン®のみなので、まずはアザニン®から開始。
- アザニン®は 25mg/day、ロイケリン®は 10-15mg/day の少量から開始。
- アザニン®は 25mg/day より開始して、8 週後より 25 − 50mg/月のペースで増量していく。
- 副作用は、用量非依存性のアレルギー（発熱、筋肉痛、関節痛、発疹、嘔気・嘔吐、肝機能障害、膵炎）と依存性（脱毛、骨髄抑制、肝機能障害）がある。
- 投与開始後 1 ヶ月間は可能な限り毎週診察・採血をする。
- 副作用のためアザニン®を継続できない場合にはロイケリン®に変更するが、その場合にはアザニン®の半分程度の使用量（mg）とする。
- 白血球数が突然1,000/μl を下回るほどの強い骨髄抑制が起こった場合は、入院してG−CSF投与や血小板輸血などを行う。
- 欧米では 3mg/Kg まで使用しているが、日本の添付文書では 2mg/Kg が上限である。（上限は100mg/day）
最近、難治性の潰瘍性大腸炎に対して保険適用となった検査で、白血球減少・脱毛を高い確率で予測できる。
ただし、免疫調節薬投与前に 1 回だけ認められている。
生物学的製剤
免疫調節薬でもコントロールできない場合には、生物学的製剤を使用する。
生物学的製剤は寛解導入療法で提示した方法で寛解し、そのまま維持療法に移行する。